תעודת זהות

שם פרטי

שם משפחה

שם האב

שנת לידה

מצב משפחתי
רווקנשויגרושאלמן

ארץ לידה

שנת עליה

עיר

כתובת

נייד

דואר אלקטרוני

להוסיף בן/בת זוג

אמצעי תשלום

מספר כרטיס אשראי

תוקף אשראי

סוג אשראי
מאסטרכארדויזהישראכארדאמריקן אקספרסאחר

ת.ז. בעל כרטיס

שם בעל כרטיס

חתימה

בלחיצה על "שלח" אני מבקש/ת להצטרף ולהיות חבר/ה בליכוד, תנועת לאומית ליברלית.אני מצהיר בזה
כדלקמן: אני מזדהה עם מטרותיה של תנועת הליכוד, איני חבר/ה במפלגה אחרת, ולא הורשעתי בעבירה
שיש עימה קלון.
ידוע לי, כי דמי החבר הינם שנתיים וכי תשלומם יעשה אחת לשנה באמצעות הוראת קבע בהרשאה לחיוב
חשבוני בבנק או כרטיס אשראי שלי וכי לא תישלח לי הודעה מיוחדת לפני החיוב.
ידוע לי כי דמי החבר השנתיים הינם סך של 64 ש"ח ליחיד וסך של 96 ש"ח לזוג וכן כי שיעור דמי החבר
השנתיים יקבע מעת לעת, בהתאם להוראות חוקת תנועת הליכוד.אני החתום/ה מטה מבקש/ת להצטרף
ולהיות חבר/ה בליכוד, תנועת לאומית ליברלית.אני מסכים לקבל מהליכוד הודעת דואר אלקטרוני ו/או
הודעת מסר קצר. כמו כן אני מרשה לתנועת הליכוד להעביר לחברי התנועה את שמי ואת הפרטים שלי
לצורך יצירת קשר, לרבות את כתובת הדואר האלקטרוני שלי.

[recaptcha]